ちがとく茅ヶ崎徳洲会総合病院

昨今のテレビ番組の影響からか、”ER（救急外来、緊急治療室）”という言葉は一般の人たちの間にもかなり浸透しています。 当院の職員もかなり以前から救急室を “ER”と呼んでいますが、いつからそのような慣わしになったのかは定かではありません。おそらく開院時のドクターの多くが米国でトレーニングを受けていたことと関係があると思われます。

茅ケ崎徳洲会総合病院は開院以来、二十四時間、365日年中無休体制で、病院の総力をあげて重症・軽症を問わずありとあらゆる救急車・徒歩来院患者さんの診療を行ってきました。とくに　診療所や救急隊からの搬送要請は空きベッド数や混雑状況に関わらず、無条件に受諾する院内規約が存在しています。　それが医療法人徳洲会の理念の一つであると同時に、このような体制で地域のニーズに応えることが総合病院に課せられた使命だからです。救急部門（=ER）はこのミッションを実践する最前線エリアであり、1994年頃に救急車の搬入件数が3000件を超えたことをきっかけに、青木重憲医師（現青木クリニック院長、NPO 日本ACLS協会理事長）を部長としてERは独立した診療部門になりました。2006年現在、年間救急者搬入件数は約6000件弱、あるいて来院される救急患者さんの数は夕診帯を除いても2万5000件以上に上り、茅ヶ崎市内のみならず、藤沢市・寒川町・平塚市など他の地区からの市外からの搬入も含めて湘南地区の中核的救急施設として機能しています。今後も幅広い地域の施設との連携を強めるための体制作りを目指しています。

本邦の救急医療体制は高度成長期に交通外傷を中心とした多発外傷による重症患者さんの集中治療を中心に発展を遂げました。　70年代の救急医学会創設時の人たちの多大な努力により、それまで野放しだった救急医療体制が整備され、重症患者さんの救命率が向上したのは大きな成果です。そのプロセスで、運営の効率化を目的に、病院前の段階で救急患者さんを1次(初期、軽症)、2次(中等症)、3次（重症・高度救命医療）という具合に重症度を分類し、それに応じて対応する病院側も一次病院、救命救急センターなど明確な機能分化が行われ現在に至っています。しかし、病院前の重症度の選別作業は原則的に救急隊・救命士らスタッフの業務としながら、救急車の収容施設決定にあたっては救急隊から連絡を受けた病院の事情が最優先されています。また、病院が機能分化しても、設備面でも人材面でも三次施設が一次、二次救急にも対応できるというような上位互換の仕組みがありません。その結果、残念なことに「担当医不在」「三次救急患者ではない」「ベッドがない」「重症患者を治療中」「かかりつけではない」なとどいった理由で救急車搬入を拒否することが現実に行われ、そうした病院の対応に対する法的規制も存在しません。　重症疾患でも一見軽症に見える場合、救急隊が収容先病院の選定に時間がとられると重大な問題につながりかねませんが、これはいわゆる「たらいまわし」の問題として、いまだ全国各地で少なからず発生しています。

救急救命士による病院前治療(プレホスピタルケアと呼ばれます)の向上により、外傷の場合は病院前の段階での重症度判定は比較的正確に行われるようになりましたが、腹痛、胸痛、頭痛、あるいは元気がない、脱力感といった主訴から内因性疾病の重症度判定は困難であることが内外で指摘されています。当院でも軽症と判断され近くの病院に搬送(もしくは自分で受診)された患者さんが重症化したために転院搬送される事例が少なからず存在しており、特に高齢者が増加している最近では顕著になっています。したがってこれからの救急医療施設は重症傷病の診断・治療のみならず、一見、軽症、中等症と思われる膨大な数の救急患者さんにも質の高い診療体制を構築すべく、ハード、ソフト両面での充実化を図ることが重要だと考えられます。

当院では25年前の開院以来、一次、二次、三次という区別をせず、anyone(どのような患者さんも)、 anything(何でも)、anytime (いつでも)、というコンセプトの下、病院の事情とは無関係に、民間総合病院として湘南地域全体の救急システムにどう貢献できるかという観点で救急医療に取り組んでいます。

開院以来一貫して「救急医療」とは、医療従事者の興味や関心ではなく、患者さんのニーズに基づく「365日、24時間対応の緊急医療サービスである」という考えで展開されてきました。
こうした救急部門のあり方を「コンビニ病院」と揶揄する向きもありますが、コンビニエンスストアがここまで普及するに至った社会情勢と国民のニーズを無視した発言といわざるを得ません。むしろ人命を預かる医療従事者としてわれわれが真に目指すべきは「品質が高く、品揃えの豊富なコンビニ」であると思います。

救急医療のもっとも重要な業務の一つは、いのちに関わる重症疾患を対象としたいわゆる「救命医療」やそのような緊急度の高い致命的な傷病を診断・治療することです。しかし、年中無休の救急部門の機能は到底それのみに限定できません。どうしても通常の診療時間に来院できない人、応急処置だけでも望む人、一人で不安なために来院する人、このようなケースも受診前の患者さんにとって「緊急」事態であることに違いはなく、「24時間、365日の緊急医療サービス部門」としてさまざまなニーズに応えることは、新しい時代の救急部門に求められる重要な業務と考えています。

繰り返しますが、「24時間 365日、緊急と判断する患者さんのニーズ(病気ではない)に応えること」、これは総合病院がその地域で果たすべき使命と考えます。そのためには地域住民が急病になったとき、行き場を失うことがないような体制作りに貢献するのだという病院全体のコンセンサスの下、各部門の理解と協力で救急部門が運営される必要があります。そしてERはその最前線基地に他なりません。

実は「いついかなるときでも救急患者さんの診療を断らない」という、医療施設ならば当然とも思われる方針は、機材・人員・設備の整った救命救急センターならともかく、一般地域病院で実践するのは容易ではありません。当院では開院以来、各部門のスタッフによる救急医療を支える土台作りが受け継がれ、「24時間、臨床検査や画像診断の検査レベルを落とさない」「救急外来に専属の複数の医師や看護師を待機させること」「随時入院のためのベットコントロールを工夫する」「専門医のオンコール体制とすばやい治療」など、受け入れを拒否する理由を作らないよう、地域一般病院として合理的・効率的な運営が行われてきました。そうした各部門の協力の元、24時間、大部分の救急患者さんを院内で対応できるシステムを構築することができました。

例えば入院や専門治療が必要と判断される場合は速やかに救急医より当該科の専門医に連絡され、治療が進められます。当院では内科系、外科系を含む全科が当直またはオンコール体制をとっており、緊急内視鏡処置、急性心筋梗塞に対するカテーテル治療、急性期脳梗塞に対する血栓溶解療法などのほか、外科、脳神経外科、心臓血管外科、整形外科、産婦人科など殆どすべての専門領域の緊急治療が休日の真夜中でも行われ、24時間365日年中無休のERと密接に連動しています。　ERには内科・外科・小児科などの各科病棟当直医とは別にER業務のみに専念する複数の専属医師を24時間配置し、救急患者さんの診療要請に即応できる体制を整えています。

このように「緊急と判断している患者さんのニーズに応える」ERは「年中無休24時間　オープン」の病院理念を実現する場として、あらゆる部署やスタッフのバックアップのもとで機能しています。開院後25年を迎えた現在、施設の老朽化や各専門医の数など、改善を要する部分も数多く残されていますが、当院ERが湘南地域の救急の「最後の砦」としての機能を維持しながら、地域住民の方々のニーズに応えられるよう院内連携をさらに強化していきます。

救急部門は24時間365日年中無休オープンとなっており、いつでも受診できます。とくに症状が強い場合に朝まで様子を見たために悪化したという例も少なくないため、気になるようならばいつでもお越しください。
受診時には診療科を指定していただく必要はございません。全てER専属の担当医が診療を行い、必要な検査、処置を行います。もし、入院や専門治療が必要と判断した場合は救急担当医より適切な治療科の医師に連絡を取りますのでご安心ください。

当院の救急部は常に救急車・徒歩来院の患者さんなどで混雑しております。歩いて来院される方に対しては原則として医事課職員、もしくは看護職員が簡単な問診をさせていただき、その結果によっては、病状の重い方や症状の強い方の診療を優先するという方針をとらせていただいております。
その際には、診察の順番が後になったり、重症の患者さんの診療に人手が取られるため、待ち時間が長くなったりする場合があります。救急診療はこのような点で一般外来とは異なる体制になっておりますので、受診に際してはご理解いただくと同時に、より良い地域救急医療体制の運営にご協力ください。

【救急（総合）医学=Emergency Medicineについて】

当院の救急部(ER)は外来診療のみに特化した日本でも数少ない北米ER型救急部門です。
診療の特徴は1)緊急対応　2) 包括的対応　3) 選別業務です。ERで実践される専門分野が救急（総合）医学（Emergency Medicine）です。

地域で発生した重症患者さんをすばやくスムーズに根本治療に継げるため、病院前（プレホスピタル）からERでの初期評価と治療は最も緊急性の高い業務であり、救急医学の重要なテーマです。救急救命士へのオンライン指示やフィードバック、心肺停止患者さんに対するACLS, 緊張性気胸に対する胸腔穿刺、不安定な頻拍性不整脈に対する緊急治療、有機リン中毒に対する解毒療法、胸部穿通外傷に対する緊急開胸術(EDT)、不安定型骨盤骨折の創外固定法等は救急室内で行われる緊急治療の代表で、ER救急医の重要業務です。しかし、すべての患者さんを受け入れる方針の下では、このような重症患者さんは全体の3-4%にすぎず、ERを受診する患者さんの70-80%は診療後に帰宅となります。ほとんどの救急患者さんは特定の専門科を求めて来られたのではない人たちであり、このような患者さんへの対応には一般外来とは異なるアプローチが必要です。とくに、ある分野の症状であっても実は他の科の救急疾患の場合が少なくありません。例として、下顎や歯の痛みを主訴とする急性冠症候群、首のだるさを訴えるクモ膜下出血、強い腹痛を訴える精巣捻転、腹痛と吐気を主訴とするDKA、ミルクの飲みが悪い被虐待児・・・など数多くあります。こうした患者さんは最初から特定診療科の疾患を当てはめることが出来ないため、理想を言えばERの診療能力を有する救急専門医が病歴聴取と診察から緊急性の高い疾患を疑い、すばやく診断と治療へとつなげていくことが出来れば、一般病院でも経済的、物理的、時間的に効率のよい救急診療が可能となります。このような初期診療能力は長いトレーニング期間を必要としますが、生涯学びつづけるに価する救急（総合）医学の重要テーマです。

ERは、患者さん側から見れば「24時間、365日年中無休の緊急医療サービス部門」ですが軽症、重症に関係なく、ありとあらゆる分野の患者さんが来院されます。　それらの患者さんの中には、明らかに、救急外来の「不適切」利用と思われる人が一定数存在するのも事実ですが、その中には緊急疾患を有する人が含まれる場合もあるために、現実を前向きに受け入れとめなければなりません。むしろそのような医療を提供できるのがER医師のプライドでもあります。そのためには強い意志とタフな精神力が求められます。

患者さんのニーズを満たす24時間365日の緊急医療サービスを実践するためには「車に跳ね飛ばされ、呼吸微弱のショック状態の青年」「動悸と胸の痛みを訴える心拍数200/分の高齢者」などの緊急疾患から「なんとなく不安で眠れない」「鼻水の薬だけ欲しい」といった軽症に思われる例、さらに「のどの奥に骨が刺さって取れない」「顔を地面にぶつけたら前歯が抜けた」「扉で挟んで指先がつぶれた」「友達が意味不明のことを言ってあばれている」「急に目がかすんで見にくくなった」など広範囲な臨床領域の初期評価と治療を通常業務とする医師の確保が理想です。
これらに対し、全専門科の医師を院内に常駐させておくことは財政的余裕のある一部の施設以外ではまず不可能です。通常の日常業務に追われる一人立ちのできる専門科医師は救急だけのために待機する余裕がないからです。たとえ可能であったとしても患者さんに対して最終責任を有するスタッフがいなければ、複数の専門科にわたる問題を持った患者さんや境界領域の患者さんの「院内たらいまわし」が発生し、必ずしも質の高い「緊急医療サービス」を提供できるという保証がありません。

ERを訪れる数多くの患者さん側のニーズを満たすためには、内科学、外科学、小児科学、整形外科学、耳鼻科学などの各科専門領域から救急に関連した標準的診療を責任もって提供し、必要に応じて迅速に専門科に依頼できる医師が救急部門に常駐していれば人材的、経済的、時間的にも有利です。我々が理想とする「救急医」とはそのような医師です。　それには、内科学･外科学を中心とした長期間の診断学、治療学のトレーニングと、さらに幅広い能力を維持、アップデートするための生涯学習法を修得する必要があります。そして病棟業務やICU業務の片手間ではない365日24時間のER運営業務に責任と誇りをもった医師の養成に努めています。

当院ERの後期研修医は各科でのローテーション研修期間以外は、ICU管理などでの集中治療は行っておりません。理由は、先述したごとく、集中治療に対する各科の理解と取組みが浸透しており、たとえばICUへの入院後は一般内科、一般外科を中心に神経内科、循環器科、消化器科、呼吸器科、腎臓病科、脳神経外科などの既存各科の協力を得ながら専門的な集中治療が行われるためです。もう一つの理由は当院のERを受診される膨大な数の患者さんに対して責任ある対応を追求していくためには、それだけで十分に深い専門領域である集中治療を兼務する余裕はないためです。

【ER後期研修プログラム運営の目的】

当院の研修プログラムは、ER型の救急部門を推進し、それを担いうる人材を養成することで本邦の救急診療体制の質的改善に寄与することを目的としています。

【ER救急医に求められる能力と研修目標】

• 救急診療に必要な診療各科の知識･スキル･態度を有し、初期診断･治療ができる。
• 救急患者の適切なDisposition（入院・帰宅･専門治療）の判断ができる。
• 標準的診療と根拠に基づく医療を実践できる。
• 救急患者の重症度判定を正しく行うことが出来る。
• 同時に複数の救急患者の診療を効率よく行うことができる。
• 初期研修医、救急レジデントの指導ができる。
• 他科診療部門と連携して診療にあたることができる。
• ER型救急部門の運営管理ができる。
• 救急医として幅広い対応能力を獲得･維持するための生涯学習法を修得する。
• プレホスピタル業務を理解しリーダーシップをとることができる。

【後期研修プログラムについて】

当院救急部では二年間の初期研修終了者を対象に救急後期研修医を募集しています。
当院ではいわば病院全体が一つの救急センターとして機能しているため、重症治療管理、例えば多発外傷は外科、中毒や敗血症は一般内科、呼吸器科など既存の各科がICU管理を行います。救急研修医は各科ローテーション研修期間中を除き、手術、ICU、病棟業務を行うことはないため、多発外傷の外科的治療やIVRなどの専門的治療やICU管理などの集中治療医学(Critical Care Medicine)を深く学ぶ研修ではありません。救急医固有の業務としては24時間、365日を通して、徒歩, 救急車とも、症状に関わらずERを訪れる全患者さんの初期診療およびプレホスピタル関連業務です。ICUなどの集中治療医学、特殊中毒学は救急医学の Subspecialtyとして、また多発外傷の根本治療は一般外科の研修プログラムとして学ぶことになりますので希望者はすべて救急後期研修終了後になります。

具体的なERの診療スタイルの例として、1時間前に発症した急性期脳梗塞のrt-PA血栓溶解療法を行いながら、40度の熱で受診した1歳の小児の診察と処方を済ませ、その次にサーフボードのフィンによる下肢挫傷の若者に対して縫合の準備をしながら、下痢と腹痛が続いている 80歳女性の診察を行う、といった具合で、ERを受診する複数の患者さんを平行してマネージする能力も求められます。

後期研修医の目標は主に上記のようなER診療に必要な幅の広い知識とスキルを獲得し、効率よく診療を行う能力および生涯学習法の確立と指導管理能力の獲得です。

カリキュラムの内容は、主に救急部による診療と各科ローテーショントレーニング(EMSトレーニングを含む)に分けられますが、ER診療をベースにし、そこにspecialty研修のくさびを入れるプログラムです。これにより研修期間全体を通してspecialtyトレーニングのモチベーションを高めながらその経験をER診療にフィードバックすることが出来ます。尚、カリキュラムの詳細部分は初期研修の経験に応じて変更しています。 また、茅ケ崎徳洲会病院のみで効果的な研修が困難な科は院外研修の形をとっています。(下記の表を参照)

後期救急レジデントカリキュラムの一例　(初期研修の経験内容に応じて変更あり)

	4	5		6	7	8	9	10	11	12	1	2	3
S1	Internal Medicine and ER
S2	ER		Surgery		ER	Orthopedics			ER	Pediatrics			ER
S3	OB-GYN			ER	Critical Care　Med.			ER	Elective		ER	EMS	Elective
S4	Chief Resident

Elective: 選択科目　　EMS: プレホスピタル実習
上記以外、off-the-Jobのカリキュラムあり

【応募資格】

厚労省初期研修修了医師
または卒後臨床経験3年以上の医師（カリキュラムについては融通）

【救急部研修で取得可能な専門資格】

救急医学会専門医

内科学会認定医

【レジデント終了後の進路】

特に指定はありませんが、当院救急部スタッフ、他院への紹介、subspecialtyトレーニングなど必要に応じて個別に考慮します。

【教育カンファレンス】

• ERケースカンファレンス(毎週火曜)
  ERで発生した興味深い症例、教育的な症例、Morbidity　&　Mortality Caseなどを対象にした症例カンファレンスです。救急部単独で行う場合と、他科合同の場合が有ります。
• ER Journal Club　(月一回　火曜)
  内外のJournalを対象にしたEmergency Medicineに関する文献抄読会。生涯学習(life-long Learning)の方法とEBMを目標とした批判的吟味(critical appraisal)のトレーニングです。
• Grand Round(毎週水曜)　病院全体で行い週一回のカンファレンス
• Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide 輪読会(毎週月)
• Emergency Medicine Teaching Lecture (ER　スタッフ　臨時)
• 湘南救急医療協会(AECS)合同カンファレンス(隔月　藤沢市民病院定点開催)
  湘南･三浦半島地域の救急病院の医師、看護師、救命士らが中心となり、地域での救急診療の質的向上を目指して活動する団体を設立して教育活動を推進しています。
  現在、AECSではAHA BLS/ACLSなどのoff-the jobトレーニングも主催しています。
  http://members.jcom.home.ne.jp/aecs2004/　を参照。

【ER後期研修医への救急推薦図書】

ERの後期研修向けの国内本は少なく主に外国書籍がお勧めです。
各科向けの日本語テキストをうまく使うのも有用です。

• Emergency Medicine : A comprehensivie study guide (Tintinalli)
• Rosen’s Emergecny Medicine: Concepts and Clinical Practice (Marx)
• Harwook-Nuss’Clinical Practice of Emergency Medicine (Wolfson)
• Trauma (Moore ,Mattox Feliciano)
• Clinical Procedures in emergency medicine　(Roberts and Hedge)
• Wonud and Laceration (Moeller)
• APLS:The Pediatric Emergency Medicine Resource (ACEP/AAP)
• Essential of Musculoskeletal care (AAOS)
• UpToDate (on line)

【関連雑誌】

国内

• 日本救急医学会雑誌(日本救急医学会)
• 日本臨床救急医学会雑誌(日本臨床救急医学会)
• 救急医学　へるす出版
• ERジャーナル

英文

• Annals of Emergency Medicine(ACEP)
• Annals of Internal Medicine(ACP)
• Academic Emergency Medicine(SAEM)
• Journal of Emergency Medicine(AAEM)
• Journal of Trauma (AAST)
• American Journal of Emergency Medicine
• Journal Watch of Emergency Medicine(MMS)
• Critical Decisions in Emergency Medicine(ACEP)
• Year Book of Emergency Medicine
• Emergency Report(American Health Consultant)
• NEJM, JAMA,Lancet, CirulationなどにもER診療に有用な情報がしばしば掲載されます。

【お勧めのPDAソフトウェア】

忙しいERにおいてPDAは手短な情報リソースとして便利です。(PalmOS版)

• Johns Hopkins Univ. Antibiotic Guide 抗生物質の使用法マニュアル
• MedCalc　医学計算の便利なソフト
• Diagnosaurus　鑑別疾患、etiology などの情報ソフト
• PEPID　医学情報のデータベース
• ABG Pro　酸塩基平衡の計算ソフト
• EBM　Calculator　EBMの各種計算ソフト
• Clinical Medicine Consult　臨床医学全般の比較的大きな情報データベース
• AHA各種 Guideline PDA版
• 今日の治療薬PDA版
• NenGo! 西暦と和暦を簡単に計算するソフト

上記以外に欧米では数多くの有用な医学用ソフトウェアが公開されています。

後期研修のお問い合わせは以下のアドレスまで。

dr_edu@ctmc.jp

北原 浩(きたはら ひろし) 救急総合診療部 部長

内田 祐司(うちだ ゆうじ) 救急総合診療部 医長

若井 慎二郎（わかい しんじろう） 医長

田口 瑞希（たぐち みずき） 医長

村尾 良治（むらお りょうじ） 救急総合診療部 医員